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DSM Fisioterapia

LA VALUTAZIONE E IL TRATTAMENTO DELLA NEURODINAMICA IN FISIOTERAPIA

May 12, 2015

Il sistema nervoso è la parte del sistema di movimento che si occupa del controllo motorio. Dal sistema nervoso centrale le informazioni viaggiano attraverso quello periferico fino alle articolazioni e ai muscoli, gli organi effettori per eccellenza. Quindi il sistema nervoso periferico deve garantire la trasmissione dell’impulso adattandosi meccanicamente ai movimenti, senza perdere la natura e la qualità del segnale trasportato.

Il sistema nervoso è un “Continuum tissutale” , è ovunque ed è totalmente interconnesso: ogni movimento della colonna o degli arti ha quindi conseguenze meccaniche a distanza, sul nevrasse (cervello e midollo spinale), sulle radici, sui tronchi nervosi e sui nervi periferici.

 Fig. 1: La rete neurale è un continuum che arriva ovunque

 

Ad esempio, esistono movimenti che enfatizzano l’allungamento del sistema nervoso: Breig e Louis hanno dimostrato che il canale spinale si allunga di 5-9 cm nella flessione rispetto all'estensione della colonna.

Inoltre, a volte i nervi appartenenti allo stesso plesso, si trovano in parti opposte rispetto agli assi di movimento di un'articolazione, di conseguenza mentre uno si allunga, la sua controparte, per adattarsi, deve accorciarsi; ad esempio, nella flessione del gomito, mentre il nervo ulnare si allunga, il radiale e il mediano si accorciano.

Per adeguarsi al movimento il sistema nervoso deve poter sostenere mobilità, compressione e tensione ed esistono pertanto diversi meccanismi anatomici e strutturali che lo proteggono.

Fig. 2: i fascicoli neurali hanno una riserva elastica dovuta alla loro struttura e alla loro geometria intrecciata; inoltre all'interno del nervo i fascicoli sono protetti dalla compressione grazie ad una certa quantità di tessuto connettivo

 

Tuttavia esistono anche punti di particolare vulnerabilità :

1. Tessuti molli, tunnel ossei, osteofibrosi: se si genera una compromissione spaziale (specialmente vicino a parti rigide), si potrebbe creare attrito tra il Sistema Nervoso e le strutture circostanti. Le sedi più comuni sono il tunnel carpale per il nervo mediano, i forami intervertebrali per il nervo spinale e il tunnel di Frohse per il nervo interosseo.

2. Le diramazioni del Sistema Nervoso, in cui un nuovo nervo si stacca dal tronco principale, specialmente se ad angolo acuto, possono diventare più vulnerabili poiché sono sacrificati alcuni meccanismi di scorrimento. Esempio di diramazioni sensibili sono l’unione dei nervi plantari laterale e mediale che vanno a formare il nervo digitale plantare comune, fra il terzo e il quarto dito: se traumatizzato può insorgere un neuroma (detto di Morton).

3. Sedi in cui il sistema è relativamente fisso (punti di tensione) come accade per il nervo peroneo comune ancorato a livello della testa del perone, e il punto in cui il nervo radiale è a contatto con la testa del radio.

4. Passaggi in prossimità di interfacce rigide, come ad esempio i cordoni del plesso brachiale che incrociano la prima costa, il nervo radiale nel solco radiale dell’omero, o i nervi che attraversano la fascia plantare.

 

Non bisogna poi dimenticare che il sistema nervoso ha una propria innervazione (nerva nervorum) e può quindi essere esso stesso fonte di dolore, ma anche che il sistema nervoso somatico ha importanti connessioni con il sistema nervoso autonomo ed entrambi hanno una propria vascolarizzazione molto importante.

Le manifestazione di una sofferenza neurale possono essere quindi estremamente variabili e complesse.

La neurobiomeccanica  studia il modo in cui il movimento modifica posizione e metabolismo del sistema nervoso; è tratta da numerose fonti, come studi su cadaveri umani e animali, studi umani in vivo e osservazioni chirurgiche.

Si identificano due grosse tipologie di movimento:

1.  lo scorrimento  rispetto all’interfaccia, cioè le strutture adiacenti al sistema nervoso

2.  l'allungamento o tensione , intesa come sviluppo o incremento della pressione all’interno dei tessuti

in conseguenza dell’allungamento

 

Il sistema nervoso può andare incontro ad eventi patodinamici, in seguito a tre meccanismi principali:

1. Diminuzione del flusso sanguigno e ischemia del nervo

2. Diminuzione del trasporto assonale. In conseguenza di siti di compressione cronica o di siti di tensione prolungata, il flusso assoplasmatico interno al nervo può essere alterato: ciò modifica il nutrimento che il nervo porta ai tessuti, la conduzione del nervo stesso e ovviamente il segnale centrifugo e centripeto. Grazie a questo meccanismo neuropeptidi anomali possono essere fabbricati dal nucleo della cellula nervosa e trasportati fino a 1 metro di distanza provocando cambiamenti trofici nei tessuti bersaglio e danni al corpo cellulare e all’assone.

3. Sviluppo autonomo di siti dolorosi

Questi eventi possono avvenire principalmente in seguito a problematiche vascolari o meccaniche. L’opinione comune è che predominino i fattori vascolari, anche se spesso coesistono entrambi (Powell e Myers 1986; Lunndborg 1988; Mackinnon e Dellon 1988).

 

Fattori vascolari

Esiste una serie di gradienti pressori nel nervo, nei tessuti, e nei fluidi vicini al nervo che possono alterarsi e provocare neuropatia. Il fattore più importante è la perfusione sanguigna, da cui dipende la nutrizione del nervo stesso.

In particolare deve essere mantenuto il gradiente pressorio in prossimità dei tunnel per permettere al sangue di fluire correttamente sia a livello arterioso, sia di drenaggio venoso.

Se il nervo sviluppa un edema in seguito all’attrito, il fattore vascolare sarà alterato all’interno del tunnel.

Sunderland nel 1976 ha descritto tre stadi patologici distinti che possono avvenire a livello del tunnel: ipossia, edema e fibrosi. Nella sindrome del tunnel carpale, ad esempio, fattori di alterazione biomeccanica sia articolari che muscolari possono provocare una stasi venosa locale con ipossia e conseguente neuroischemia, che è possibile fonte di dolore e di altri sintomi come la parestesia. Mobilizzando le interfacce, correggendo il movimento e l'attivazione muscolare, l'aumento di pressione nel tunnel e la stasi venosa possono essere facilmente risolte, anche senza ricorrere all'intervento chirurgico.

Se invece l’ipossia continua, si avrà danno all’endotelio del capillare, con la conseguente infiltrazione di edema ricco di proteine. L’edema si può successivamente espandere longitudinalmente lungo il nervo; è probabile che nel tempo avvenga una proliferazione fibroblastica, con conseguente stato di fibrosi intraneurale.

 

Fattori meccanici

Le forze fisiche possono danneggiare il nervo sia a livello del tessuto connettivo sia a livello del tessuto nervoso.

L’epinevrio è un tessuto facilmente danneggiabile, e traumi da compressione o da attrito possono provocare edema epinevriale; si possono anche verificare strappi al perinevio, come nel caso di distorsioni alla caviglia.

I sintomi derivanti dall’allungamento dei tessuti connettivi sembrerebbero di maggiore entità e di più larga distribuzione rispetto a quelli conseguenti a compressione, poiché c’è coinvolgimento di maggiore quantità di tessuto e di terminazioni nocicettive.

Nel caso di lesione ai tessuti di trasmissione, le informazioni verso e dalle strutture non nervose saranno influenzate.

Altra importante conseguenza è che le alterazioni trofiche nei tessuti bersaglio del nervo danneggiato possono portare a segni e sintomi provenienti da quel tessuto.

Come è possibile riconoscere un coinvolgimento del sistema nervoso nel quadro clinico dei pazienti?

Poiché il sistema nervoso è una rete multistratificata e presenta la possibilità di riferire altrove i sintomi, nessuna area del corpo sarà esente da essi in seguito ad una lesione del sistema nervoso. Ci sono tuttavia modelli di distribuzione dell’area dei sintomi che forniscono preziose informazioni. In particolare presteremo particolari attenzioni a:

-  sintomi derivanti dalle regioni vulnerabili;

-  sintomi che non hanno un valore localizzante;

-  sintomi che si adattano all'anatomia del nervo;

-  sintomi su linee o addensamenti, come la sindrome del tunnel carpale o la sciatica.

 

Il dolore è generalmente il sintomo dominante delle problematiche neurodinamiche, anche se non è indispensabile; ve ne sono altri come la debolezza, la paralisi, la parestesia, e l’anestesia.

Un presunto dolore neuropatico può essere descritto in svariati modi, come profondo, vago, senso di pesantezza, rigidità e spesso bruciore. Un’altra importante distinzione è se i sintomi sono costanti o intermittenti, per indicare il diverso stadio di coinvolgimento. Sono inoltre frequenti sensazioni di gonfiore alle estremità; la parestesia e l’anestesia sono sintomi che consentono un chiaro coinvolgimento del sistema nervoso. La debolezza può avvenire per diverse ragioni ed in primo luogo perché c’è inibizione muscolare dovuta al dolore.

I sintomi possono peggiorare durante la notte a causa dell’abbassamento della pressione sanguigna e di alcune posizioni assunte. I sintomi possono infine peggiorare alla termine della giornata, specialmente se sono irritazioni croniche della radice nervosa.

 

Esiste un sistema di test di base facilmente ripetibili per la neurodinamica in grado di valutare più analiticamente i più importanti nervi periferici, ma anche globalmente, l'intero sistema.

1. È possibile fare una palpazione del tronco nervoso in esame, per individuare punti dolenti, tensioni o intrappolamenti. Normalmente il nervo non è dolente alla palpazione, ma alterazioni trofiche o ischemiche possono renderlo sensibile.

2. Test di tensione o scorrimento. Nell’eseguire un test è importante effettuare una buona analisi dei distretti corporei distanti dalla sede dei sintomi o di quelle regioni che solitamente possono irradiare nella zona sintomatica. La chiave fondamentale per riconoscere il coinvolgimento del SN è l’aggiunta di manovre sensibilizzanti e desensibilizzanti. Tali manovre consistono nel muovere segmenti articolari lontani dalla sede dei sintomi per rilevare l’eventuale aumento o diminuzione del disturbo. Per

stabilire le sedi di neurotensione anomala è importante effettuare un’accurata localizzazione dei sintomi,

prima e durante l’esecuzione di un test.

3. Ultimo, ma non meno importante, è l’esame delle strutture di interfaccia, come può essere un muscolo contratto per difendere la precarietà di un nervo, oppure un’articolazione bloccata o troppo mobile. Per il fisioterapista è molto importante ricordare che durante l’esame è possibile analizzare la meccanica del sistema nervoso secondo la sua elasticità e il suo movimento in relazione all’interfaccia. 

 

 

Dopo l’esame del paziente se esiste un significativo coinvolgimento delle strutture neurali per i sintomi accusati, allora ci si può approcciare al trattamento attraverso il movimento in tre modi .

1.  È possibile effettuare una diretta mobilizzazione del sistema nervoso  mediante manovre di tensione 

e loro derivazioni oppure attraverso tecniche di palpazione.

2.  Si possono trattare le interfacce e i tessuti connessi al nervo  come muscoli, fascia e cute.

3.  È possibile intervenire indirettamente con correzioni posturali e progetti ergonomici .

Per quanto riguarda le lesioni minori del sistema nervoso, il ruolo del fisioterapista è molto importante ed è necessario che egli tenga conto sia delle alterazioni macroscopiche provocate dal trauma sia delle alterazioni del microambiente del sistema nervoso.

La mobilizzazione del sistema nervoso è indicata ogni qualvolta si presentano segni e sintomi causati da una compromissione biomeccanica  o da una reazione infiammatoria .

Con la mobilizzazione il fisioterapista che conosce la neurodinamica può valutare e trattare fattori determinanti per la risoluzione della problematica, modificando la resistenza incontrata, i sintomi avvertiti o la loro sede.

La progressione del quadro clinico verso la soluzione del problema deve essere monitorata integrando queste tecniche all'interno di un approccio fisioterapico olistico aperto, che possa anche intervenire ripristinando il controllo motorio ottimale, la precisione del movimento e la corretta attivazione muscolare.

Proprio per questo il trattamento fisioterapico è indicato anche in caso di intervento chirurgico che possa aver traumatizzato o coinvolto in maniera significativa il sistema nervoso.

Tutto questo per una stabile guarigione, ma anche a scopo preventivo per il futuro del paziente.

 

 

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