Il movimento della scapola sul torace è fondamentale per un corretto movimento dell’arto superiore e per l’artrocinematica della spalla.
Le alterazioni nella precisione del movimento favoriscono lo sviluppo di movimenti compensatori in direzioni specifiche, classificabili come disfunzioni di movimento. Le cause possono essere alterazioni della lunghezza, della forza, della rigidità dei muscoli e del loro schema di reclutamento provocate da movimenti ripetuti e posture scorrette mantenute.
Fig. 1: Alcuni dei principali piani e movimenti della scapola sul torace
fonte: Newmann, Kynesiology of MuscoloSkeletal System
Osservazioni cliniche e studi scientifici in riabilitazione suggeriscono che parte delle problematiche che coinvolgono la spalla originano da disfunzioni nella coordinazione dell’attivazione muscolare e nel controllo del movimento della scapola.
Non avendo punti di congiunzione ossea con il torace, a riposo la posizione della scapola è determinata dalla rigidità relativa dei muscoli, oltre che dalla posizione della clavicola. Ludewig ha dimostrato che i soggetti affetti da sindrome da impingement hanno un allineamento differente della scapola in stazione eretta, rispetto ad un gruppo di soggetti asintomatici (fig. 2)
Fig. 2: posizione della scapola a riposo in stazione eretta in soggetti con impingement e asintomatici
fonte: Ludewig, P.M., Cook, T.M., 2000
Allo stesso modo, se consideriamo il movimento di flessione dell’arto superiore, per una corretta artrocinematica del un tilt posteriore (McClure et al., 2001; Ludewig et al., 1996) ; contemporaneamente la clavicola si eleva e si retrae (Mc-Clure et al., 2001; Ludewig et al., 2004). Non sono necessarie né abduzione, né adduzione della scapola.
Nel produrre la rotazione craniale il gran dentato coopera con il trapezio creando così una coppia di forze che ha come centro di rotazione il terzo mediale della spina della scapola (fig.3).
Fig. 3: coppie di forze muscolari per la rotazione craniale della scapola durante l'abduzione della spalla
fonte: Newmann, Kynesiology of MuscoloSkeletal System
Se durante la flessione o l’abduzione del braccio, la scapola ruota cranialmente di soli 45° invece de gli ideali 60°, si determina un conflitto dei muscoli che coin volgono la cuffia dei rotatori. In un recente studio condotto in giappone è stata riscontrata una diminuita attività elettromiografica del gran dentato, principale rotatore craniale della scapola, nei lanciatori con instabilità gleno-omerale, nei muratori affetti da impingement subacromiale e nei nuotatori con dolore alla spalla. Non solo il movimento insufficiente della scapola può provocare una disfunzione, ma anche un suo contributo eccessivo: nei soggetti che protraggono eccessivamente la scapola durante la flessione o l’abduzione del braccio si osserva un accorciamento dei muscoli scapolo-omerali laterali che può determinare un’instabilità anteriore o inferiore della testa dell’omero.
Tramite l’osservazione dell’allineamento e l’esecuzione di test specifici, il fisioterapista è in grado di determinare il movimento disfunzionale e la causa che lo provoca.
Ad esempio, in un soggetto in stazione eretta si osserva una scapola depressa, se questa è posizionata più caudale rispetto all’allineamento ideale (angolo superiore all’altezza della spinosa di T2 e angolo inferiore all’altezza di T7).
Questo determinerà un’alterazione del ritmo scapolo-omerale, oltre ad una trazione eccessiva dei muscoli scapolo-cervicali, spesso fonte di mal di testa cervicogenico o di limitazioni del range articolare del collo.
La correzione della depressione della scapola a riposo o durante il movimento riduce o elimina i sintomi del paziente.
Fig. 4: depressione bilaterale di scapola fonte: Sahrmann
Il trattamento consisterà nel correggere le posture scorrette prolungate e nel somministrare al paziente degli esercizi il più possibile funzionali, che consentano di ripristinare il corretto movimento fisiologico.
Gli esercizi sono spesso molto semplici e di immediata comprensione, ma la loro ripetizione quotidiana è in grado di modificare gli schemi di reclutamento, la forza e la lunghezza dei muscoli. È fondamentale, inoltre, la correzione delle attività lavorative e ricreative dei pazienti affinché venga rinforzato il corretto schema di movimento, al fine di prevenire ulteriori traumi.
I soggetti con scapole depresse che dimostrano una scarsa performance del trapezio superiore dovranno imparare a sollevare le spalle durante l'elevazione delle braccia; poi gradualmente aumenteranno la resistenza al movimento per migliorare la forza dei muscoli elevatori della scapola in base al carico a cui questi sono sottoposti dalle attività quotidiane.